Formularz Zgłoszeniowy BASE CAMP 2026 – obóz nauki chodu – System Formularzy Fundacji Znowu w Biegu

Dane beneficjenta

Imię i Nazwisko

Adres

Województwo

PESEL

Telefon

Adres e-mail

Szczegółowe informacje

Przyczyna niepełnosprawności (tj. od kiedy istnieje niepełnosprawność, z jakiego powodu powstała niepełnosprawność, poziom amputacji kończyny):

Jak długo posiadasz protezę?

W jaki sposób poruszasz się na co dzień?

Dystans możliwy do samodzielnego pokonania na zewnątrz z protezą o kulach:

Mniej niż 200 m
200–500 m
500 m – 2 km
Powyżej 2 km

Co chciałbyś(-abyś) poprawić w swoim sposobie poruszania się o protezie?

Skąd dowiedziałeś się o możliwości złożenia wniosku do Fundacji?

Od jakiego pracownika dowiedziałeś się o możliwości złożenia wniosku?

Skąd dowiedziałeś się o możliwości złożenia wniosku?

Czy do tej pory korzystałeś(-aś) z dodatkowych rehabilitacji? Jeśli tak, to jakich (np. rehabilitacja domowa, rehabilitacja ambulatoryjna, pobyt w sanatorium, płatne turnusy rehabilitacyjne)?

Opisz pokrótce swoje aktualne dolegliwości bólowe:

Oświadczenia

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym szczególnych kategorii danych osobowych dotyczących stanu mojego zdrowia i historii choroby, podanych w Formularzu zgłoszeniowym przez: Fundację Centrum Rehabilitacji Znowu w Biegu, z siedzibą w Krakowie (30-408), ul. Odrzańska 13/2, KRS 0000749510, w celu i w zakresie niezbędnym do otrzymania wsparcia, a następnie w celu możliwości zorganizowania przez Fundację Centrum Rehabilitacji Znowu w Biegu zajęć rehabilitacyjnych, możliwości udzielania pomocy psychologicznej lub korzystania z konsultacji medycznych u specjalistów Fundacji z dziedzin ortopedii, podologii, fizjoterapii. Jednocześnie oświadczam, że zostałem(-am) poinformowany(-a), że w przypadku otrzymania wsparcia, moje dane osobowe będą przekazywane osobom i podmiotom trzecim, potencjalnym darczyńcom, sponsorom, mediom, podmiotom leczniczym w celach: informacyjnych, promocji i marketingu wydarzenia, realizacji pomocy wskazanej w formularzu zgłoszeniowym, przez organizację finansującą obóz: Fundację Poland Business Run z siedzibą w Krakowie (31-137) przy ul Siemiradzkiego 17/2, posiadająca REGON: 364424465, NIP: 6762507232, wpisana do rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000617320, której akta rejestrowe przechowywane są przez Sąd Rejonowy dla Krakowa – Śródmieścia w Krakowie, XI Wydział Gospodarczy KRS, tel. 123957811, e-mail: biuro@polandbusinessrun.pl

Oświadczenie o zapoznaniu się z Regulaminem

Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z postanowieniami Regulaminu udziału w obozie Base Camp 2026.

Oświadczenie RODO

Oświadczam, że zapoznałem się z obowiązkiem informacyjnym, wynikającym z art. 13 RODO, udostępnionym mi przez Fundację Centrum Rehabilitacji Znowu w Biegu.

Co sposób z

Zgoda na przetwarzanie wizerunku

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie wizerunku, w celu udostępniania zdjęć i materiałów audio-wideo, w ramach działalności promocyjnej, informacyjnej oraz marketingowej Fundacji Centrum Rehabilitacji Znowu w Biegu oraz Fundacji Poland Business Run.

Zgoda jest dobrowolna i może być w każdej chwili wycofana.

Załączniki

Kserokopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Przeciągnij do tego obszaru plik albo kliknij tu by wybrać plik do wysłania

Dozwolone rozszerzenia JPG, JPEG, PDF, PNG. Maksymalny rozmiar pliku 2MB.

Dokumentacja medyczna

Przeciągnij do tego obszaru plik albo kliknij tu by wybrać plik do wysłania Maksymalna liczba przesyłanych plików wynosi 5.

Dozwolone rozszerzenia JPG, JPEG, PDF, PNG, ZIP, RAR. Maksymalny rozmiar pliku 2MB.